Диабетическая стопа

Сахарный диабет (СД) — это группа нарушений обмена веществ, которые приводят к тому, что люди не могут правильно усваивать углеводы. Это приводит к значительному увеличению уровня глюкозы (сахара) в крови.

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС, диабет-стопа) — это одно из самых распространенных осложнений сахарного диабета, которое встречается примерно у каждого пятого пациента с таким диагнозом.

Около 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом 2-го типа.

При СДС кровоток в кровеносных сосудах нарушается. На коже, подкожных тканях и мышцах ног появляются язвы. На запущенной стадии болезни на стопах появляются трофические язвы (плохо заживающие) и гнойно-некротические раны, которые могут привести к гангрене и, в конечном итоге, к ампутации конечности.

Обычно диабетическая стопа появляется через 15–20 лет после начала сахарного диабета. Большинство людей с таким осложнением – это пациенты старше 60 лет, у которых имеются сопутствующие хронические заболевания: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ретинопатия (проблемы с кровоснабжением сетчатки глаз), нефропатия (поражение почек, вызванное сахарным диабетом).

Причины диабетической стопы

Основной причиной развития диабетической стопы является сахарный диабет.

Появление сахарного диабета связано с длительным избытком глюкозы в крови. Это приводит к нарушению проходимости кровеносных сосудов, повреждению периферических нервов. Периферические нервы соединяют центральную нервную систему с органами и тканями тела, контролируют ощущения, движения и передают информацию в мозг. При этом может возникнуть инфекция.

Ангиопатия представляет собой нарушение проходимости кровеносных сосудов. При сахарном диабете в сосудах образуются атеросклеротические бляшки, которые сужают или перекрывают кровоток. В результате кровоснабжение тканей ухудшается, возникает ишемия, или кислородное голодание.

Ангиопатия начинается с поражения капилляров — самых тонких сосудов. Поэтому язвы сначала появляются на пальцах ног и ступнях, а затем распространяются на голени и доходят до бедер.

Полинейропатия — повреждение периферических нервов из-за их плохого кровоснабжения. Из-за полинейропатии чувствительность в ногах снижается. При травмах ног (ушибы, порезы, трещины, царапины) обычно нет боли, и человек просто не обращает на них внимания.

Со временем в рану обязательно попадают вредные микроорганизмы, которые начинают активно размножаться. Бактериальная инфекция приводит к тому, что даже маленькие раны на стопе превращаются в глубокие язвы.

Потенциальные риски развития диабетической стопы

Помимо главной причины развития диабетической стопы, существует целый ряд факторов, увеличивающих вероятность возникновения этого синдрома.

Факторы риска развития диабетической стопы:

• ношение неудобной обуви — очень тесной, не подходящей по размеру, с недостатками в стельке и подошве, не соответствующей времени года;
• избыточный вес, который приводит к повышенной нагрузке на суставы стопы;
• микротравмы (порезы, уколы, царапины);
• мозоли, вросшие ногти на ногах;
• микоз стоп (грибок на ногах).

Люди с ослабленным зрением, пожилые, и те, кто употребляет алкоголь, находятся в группе риска для развития диабетической стопы. У этой категории пациентов выше вероятность получить травму ноги и не заметить повреждений.

Типы и стадии диабетической стопы

Группа, занимающаяся изучением диабетической стопы, предложила одну из самых распространенных классификаций СДС, которая была утверждена в 2015 году Консенсусом по диабетической стопе. В нее входят эндокринологи, диабетологи, ортопеды, сосудистые хирурги и другие специалисты. Эта классификация учитывает основную причину повреждения тканей.

Существуют следующие клинические формы СДС:

• нейропатическая — причиной становится повреждение периферических нервов;
• ишемическая — связана с поражением сосудов;
• нейроишемическая — смешанная форма, объединяющая повреждения и нервов, и сосудов.

Вагнера классификация

Учёный Ричард Вагнер предложил классификацию уже в 1970 году, что означает, что она актуальна уже более 50 лет и не теряет своей значимости и по сегодняшний день. Основой этой классификации является степень повреждения тканей стопы.

Этапы развития диабетической стопы по классификации Вагнера:

• 0-й этап — деформация стопы, появление мозолей и участков утолщенной кожи;
• 1-й этап — язвы на коже стопы;
• 2-й этап — углубление язв, затрагивание сухожилий стоп;
• 3-й этап — абсцедирование (распространение гнойного процесса в подкожную клетчатку) и остеомиелит (гнойное воспаление костного мозга);
• 4-й этап — гангрена пальцев на ногах;
• 5-й этап — гангрена стопы и голеней.

Классификация I Международной конференции о диабетической стопе

В 1991 году на I Международной конференции о диабетической стопе была представлена классификация, включающая три основные формы синдрома диабетической стопы.

Типы синдрома диабетической стопы согласно классификации I Международной конференции:

• нейропатическая инфицированная стопа (снижена чувствительность в стопах, отсутствует боль, сохранена пульсация в артериях стоп);
• ишемическая гангренозная стопа (сохранена чувствительность в стопах, имеется сильная боль, снижена пульсация в артериях стоп);
• смешанная — нейроишемическая.

Классификация Университета Техаса

В 1996 году была разработана классификация Техасским университетом, основанная на оценке язв с учётом их инфицирования и риска ампутации конечности.

Система классификации Техасского университета:

• 0-я стадия — истончение кожи на ногах;
• 1-я стадия — язва мягких тканей (кости и сухожилия не затронуты);
• 2-я стадия — язва захватила капсулу сустава или сухожилия;
• 3-я стадия — язва захватила суставы и кости.

У всех стадий, начиная с 0-й, есть четыре степени тяжести: A, B (добавляются признаки инфицирования раны), C (добавляются признаки нарушения кровоснабжения конечности) и D (добавляются признаки инфицирования и нарушения кровоснабжения).

Например, 1A — это форма диабетической стопы, при которой поражение затрагивает только мягкие ткани, но не распространяется на кости и сухожилия, а форма 3D — это поражение суставов и костей, с признаками нарушения кровоснабжения и инфицирования раны у пациента.

Классификация WIFI

Классификация WIFI учитывает три основные характеристики диабетической стопы, у каждой из которых есть четыре степени тяжести: язва (W, wound), нарушение кровоснабжения (I, ischemia), инфекция стопы (FI, foot infection).

Каждой характеристике присваиваются баллы — от 0 до 3, в зависимости от степени выраженности дефекта.

Язва (wound):

• Отсутствует язва, но есть боль в ноге, даже в покое — 0;
• Поверхностная язва (до 10 кв.см) без гангрены — 1;
• Глубокая обширная язва (более 10 кв.см) с вовлечением сухожилий, суставов, костей или гангреной как минимум трех пальцев стопы — 2;
• Глубокая язва, распространяющаяся на всю толщину пятки и достигающая пяточной кости, обширная гангрена — 3.

Нарушение кровоснабжения (ишемия):

• Пальцевое давление (давление крови в пальцевых артериях) более 60 мм рт.ст., давление в берцовых артериях более 100 мм рт.ст. — 0;
• Пальцевое давление 40-59 мм рт.ст., давление в берцовых артериях 70-100 мм рт.ст. — 1;
• Пальцевое давление 30-39 мм рт.ст., давление в берцовых артериях 50-70 мм рт.ст. — 2;
• Пальцевое давление менее 30 мм рт.ст., давление в берцовых артериях менее 50 мм рт.ст. — 3.

Заражение стопы (инфекция стопы):

• нет признаков инфекции или есть только два из перечисленных: отёк на месте; кожа в радиусе 2 см вокруг язвы становится красной; умеренная боль в поврежденных тканях; гнойное отделяемое из раны — 0;
• как минимум два из вышеперечисленных — 1;
• признаки гнойного поражения кожи и подкожной клетчатки (абсцесс, флегмона, остеомиелит) — 2;
• общая системная воспалительная реакция организма — 3.

Признаки диабетической стопы

Повреждение нервов (диабетическая нейропатия) приводит к потере чувствительности в ногах. Из-за этого человек может не заметить появление мозолей, порезов и язв. При этом, если к этому присоединится бактериальная инфекция, то раны будут очень плохо заживать.

Со временем долгое воспаление, а также нарушение кровообращения в ногах приведут к гангрене — некрозу тканей.

Признаки диабетической стопы:

• образование мозолей, наличие ран на ногах;
• изменение цвета кожи;
• увеличенное потоотделение на стопах;
• появление красных вен, «клякс» на коже;
• толстеют ногтевые пластины, меняется их форма и цвет;
• грибковое поражение стоп — микоз;
• боли, покалывание, жжение в стопах;
• выпадение волос на стопах и голенях;
• изменение температуры на стопах и голенях (кожа становится либо слишком горячей, либо слишком холодной);
• появление хромоты при ходьбе;
• долго не заживающие трофические язвы;
• деформация стоп;
• снижение чувствительности на стопах.

Осложнения диабетической стопы

Если не начать лечение вовремя, диабетическая стопа может привести к серьезным последствиям, включая возможность ампутации конечности в области стопы, а иногда даже в области голени или бедра.

Осложнения, возникающие при диабетической стопе:

• Остеомиелит — гнойное поражение всех структур кости вместе с окружающими их тканями;
• Абсцесс — гнойное воспаление мягких тканей с образованием гнойного отделения;
• Деформация стопы;
• Стопа Шарко (диабетическая остеоартропатия) — разрушение сустава и костей, что без лечения может привести к инвалидизации;
• Гангрена — некроз (отмирание) тканей.

К какому врачу обратиться при диабетической стопе

При появлении признаков диабетической стопы важно как можно скорее обратиться за помощью к эндокринологу или хирургу. В случае необходимости также могут быть привлечены сосудистый хирург, ортопед, дерматолог, невролог, педиатр.

На консультации врач проведет сбор анамнеза, чтобы выяснить, давно человек страдает от сахарного диабета, каким лечением он следует и насколько это лечение эффективно. Затем специалист осмотрит ноги, оценит состояние кожи и ногтей, обследует видимые раневые повреждения, определит локальную температуру кожи на ногах пальпаторно.

Лабораторная диагностика

Для оценки углеводного и липидного обмена в организме проводят целевые анализы на гликированный гемоглобин, уровень глюкозы натощак и после еды, а также изучают уровень общего холестерина и его отдельных фракций.

Выявить возбудителя раневой инфекции поможет бактериологическое исследование тканей раны. Рекомендуется брать образцы тканей из разных областей для анализа, так как микрофлора может отличаться.

Инструментальная диагностика

Оценка состояния костных структур и выявление очагов разрушения костей возможно с помощью рентгенографии. В определенных случаях также рекомендуется проведение МРТ (магнитно-резонансной томографии) и МСКТ (мультиспиральной компьютерной томографии).

Изучение периферического артериального кровотока осуществляется с помощью ультразвуковой доплерографии, рентгеноконтрастной или магнитно-резонансной ангиографии.

Методы лечения диабетической стопы

Лечение диабетической стопы многостороннее и проводится сразу по нескольким направлениям.

Прежде всего крайне важно снять нагрузку с нижних конечностей. Для этого пациенту могут назначить специальную обувь, ортопедические стельки или в некоторых случаях — костыли.

Также необходимо следить за уровнем глюкозы в крови. Избыток сахара приводит к активации бактерий в ране, что только усугубляет воспалительный процесс.

Медикаментозное лечение

Комплексное лечение диабетической стопы включает применение нескольких групп препаратов одновременно. Результат зависит от степени тяжести заболевания. Так, при легкой и умеренной форме диабетической стопы состояние пациента улучшается после проведенной терапии в 80-90% случаев, а при тяжелой форме – в 60-80%.

Для лечения диабетической стопы применяют следующие препараты:

• Гипогликемические средства: снижают уровень сахара в крови;
• Ангиопротекторы: улучшают микроциркуляцию крови в тканях;
• Антиагреганты: предотвращают образование тромбов;
• Антидепрессанты – помогают бороться с тревожными расстройствами и болевым синдромом;
• Противосудорожные препараты;
• Антибиотики: подавляют рост и размножение патогенной микрофлоры;
• Препараты, улучшающие обмен веществ.

Хирургическое вмешательство

В случае, если применение лекарственных препаратов не приводит к результату или у пациента начинают появляться осложнения связанные с диабетической стопой, хирург может рекомендовать проведение операции.

Индикации для проведения хирургического вмешательства при диабетической стопе:

• наличие глубоких гнойных язв на стопе;
• размягчение и потемнение пальцев и стоп;
• интенсивные боли в стопе, которые не проходят как при движении, так и в покое;
• неэффективность медикаментозного лечения.

Какой масштаб операции будет выполнен, зависит от степени поражения конечности. Иногда удается остановить развитие гангрены и сохранить ногу. В таких ситуациях обычно выполняются сосудистые операции, которые способствуют восстановлению кровообращения в пораженной области, такие как шунтирование (создание обходного пути для кровотока с помощью трансплантата), баллонная ангиопластика (расширение сосудов пациента с помощью специального баллона, вводимого в поврежденный сосуд) и симпатэктомия (удаление или блокирование нервных волокон, вызывающих сужение сосудов).

На запущенных стадиях гангрены ампутация неизбежна.

Типы операций в зависимости от сроков выполнения:

• экстренные – выполняются в течение 6 часов с момента поступления пациента в стационар;
• срочные – в течение 24 часов;
• отсроченные – в течение 2–14 дней.

Различные виды хирургических вмешательств:

• ампутация пальцев на ноге,
• удаление стопы,
• отрезание голени,
• ампутация на уровне бедра.

Лечение физиотерапией

Физиотерапевтические методы лечения часто используются на стадии реабилитации после операции. Эти методы способствуют улучшению обмена веществ, снижению уровня глюкозы в крови, нормализации кровообращения и снятию боли в конечностях.

Основные методы физиотерапевтического лечения при синдроме диабетической стопы:

• Мангнитотерапия — применение статического или переменного магнитного поля;
• Ультравысокочастотная терапия (УВЧ) — воздействие токов высокой и ультравысокой частоты;
• Теплотерапия — дозированное воздействие тепла;
• СМТ-терапия — воздействие синусоидально-модулированными токами;
• Фототерапия — использование импульсов ультрафиолетового и инфракрасного излучения;
• Фонофорез — введение лекарственных препаратов через кожу с помощью ультразвука.

Обработка ран при диабетической стопе

Лечение раны поможет удалить некротические ткани и инородные частицы. Обычно для промывания используют антисептические растворы.

Как проводить обработку раны при диабетической стопе 1–2-й стадии:

• Для начала очистить рану при помощи антисептического средства, такого как мирамистин или хлоргексидин;
• После этого наложить влажную повязку или марлевую салфетку, пропитанную водным раствором йода или мазью на водной основе, на рану;
• Закрепить все это фиксирующей повязкой.

Шаги обработки диабетической стопы 2-й стадии (когда рана инфицирована):

• Сначала обработать рану антисептическим раствором, например мирамистином или хлоргексидином;
• Затем нанести гель, чтобы удалить участки некроза на пораженные области;
• Сверху покрыть адгезивной или полиуретановой повязкой (необходимо снять ее через 1-2 дня);
• Если есть воспаление, на стопу накладывается антисептическая абсорбирующая повязка.

Шаги обработки диабетической стопы 3-й стадии:

• Первый вариант (в ране обнаружены омертвевшие ткани, но из раны нет обильного отделяемого): необходимо растворить некроз гелями, наложить сверху полиуретановую повязку, затем через несколько дней снять её вместе с мертвыми тканями и наложить антисептическую повязку;
• Второй вариант (нет некроза, но есть обильное отделяемое из раны): следует применить губчатую абсорбирующую повязку, а затем накрыть её полиуретановой или адгезивной повязкой.

Шаги для обработки четвертой стадии диабетической стопы:

• Промыть рану физиологическим раствором (0,9% раствор хлорида натрия);
• Избавиться от отмерших тканей;
• Наложить губчатую повязку;
• Поставить антисептическую повязку, а затем, если из раны выделяется гной, добавить еще и абсорбирующую повязку.

Прогноз при диабетической стопе

При своевременной консультации с врачом и начале лечения вероятность спасения конечности составляет 85%. В случае развития гангрены, существует большой риск летального исхода до или после операции по ампутации ноги.

Факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз диабетической стопы:

• системная генерализованная инфекция;
• тяжелые нарушения кровообращения в конечности;
• гангрена;
• остеомиелит — инфекционно-воспалительное поражение костной ткани, костного мозга, надкостницы и окружающих мягких тканей;
• отсутствие хирургической помощи;
• распространение инфекции на голени, бедра и выше.

Профилактика синдрома диабетической стопы

Для предотвращения диабетической стопы необходимо контролировать уровень сахара в крови и ежедневно осматривать ноги на наличие ран и порезов.

Рекомендации для предупреждения развития диабетической стопы:

• Каждый день проверять состояние нижних конечностей, включая интерdigitalные зоны;
• Правильно ухаживать за стопами: регулярно мыть, применять увлажняющий крем с антисептическими компонентами;
• Использовать носки из натуральных материалов;
• Избегать тесной, неудобной обуви;
• Избегать перегревания или переохлаждения ног;
• Нельзя использовать антимозольные пластыри;
• Контролировать уровень сахара в крови;
• Соблюдать диету, уменьшив потребление простых углеводов;
• Отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя;
• Избегать ходьбы босиком по лесу, пляжу или городу;
• Поддерживать ежедневную физическую активность;
• Выбирать обувь без грубых швов, с липучками или шнурками, регулирующими давление на ногу;
• При наличии ран, язв или порезов на стопе сразу обращаться к врачу.

Источники

1. Юрков А. В. Проблемы диабетической стопы // Журнал медицинских сестер / 2017. № 6. Стр. 24–245.
2. Осина С. Н. Синдром диабетической стопы: анализ // Вестник медицинской информатики и компьютеризации. 2013. № 3. Стр. 793.
3. Рекомендации по синдрому диабетической стопы : практическое руководство / Подготовлено Российской ассоциацией эндокринологов и Московской ассоциацией хирургов. 2015 год.

Эффективные методы профилактики диабетической стопы

• Следите за уровнем глюкозы в крови. Контроль уровня сахара в крови позволит поддерживать его в норме и уменьшить риск развития осложнений, включая диабетическую стопу.
• Поддерживайте здоровый образ жизни. Регулярные физические упражнения, сбалансированное питание и отказ от вредных привычек помогут укрепить иммунитет и предотвратить развитие осложнений диабета.
• Проводите ежедневный уход за ногами. Регулярное наблюдение за состоянием кожи, использование мягких средств для ухода за ногами и ношение удобной обуви помогут предотвратить повреждения кожи и ногтей.
• Обращайтесь к специалистам. Регулярные посещения эндокринолога, педикюрша и других специалистов помогут своевременно выявить и лечить начальные признаки диабетической стопы и предотвратить ее развитие.

Соблюдение рекомендаций по профилактике диабетической стопы способствует сохранению здоровья ног и предотвращению серьезных осложнений, связанных с этим состоянием. Важно помнить, что забота о здоровье стопы должна стать неотъемлемой частью образа жизни пациентов с диабетом, чтобы избежать негативных последствий и сохранить качество жизни.

Роль самостоятельного контроля у больных с диабетической стопой

В данном разделе будет рассмотрена важность активного контроля со стороны пациентов с диабетической стопой. Самостоятельный контроль играет ключевую роль в управлении заболеванием и предотвращении серьезных осложнений.

Пациентам с диабетической стопой необходимо постоянно мониторить уровень глюкозы в крови, следить за состоянием кожи на ногах, проводить процедуры гигиены и вовремя обращаться за медицинской помощью. Самостоятельный контроль позволяет предотвратить сосудистые осложнения, инфекции и язвы на ногах, что является основным предотвращением развития диабетической стопы.

Активный контроль со стороны пациентов также включает в себя соблюдение диеты, физических упражнений, прием лекарственных препаратов. Эффективный самостоятельный контроль позволяет улучшить общее состояние пациента, снизить риск осложнений и даже предотвратить ампутацию конечностей.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет (СД) — это группа заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, при котором люди не могут правильно усваивать углеводы, что приводит к сильному повышению уровня глюкозы (сахара) в крови.

Какие основные причины возникновения сахарного диабета?

Существует несколько причин возникновения сахарного диабета, включая генетическую предрасположенность, неправильное питание, ожирение, недостаток физической активности, стресс и другие факторы.

Какие симптомы могут указывать на наличие сахарного диабета?

Среди симптомов сахарного диабета могут быть: частое мочеиспускание, сильная жажда, усталость, ухудшение зрения, медленное заживление ран, покалывание и онемение в конечностях.

Какое влияние может оказывать повышенный уровень глюкозы в крови на организм?

Повышенный уровень глюкозы в крови может привести к серьезным осложнениям, таким как повреждение сосудов, снижение иммунитета, повреждение нервов, проблемы с почками и зрением, а также увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Как можно контролировать уровень глюкозы у пациентов с сахарным диабетом?

Для контроля уровня глюкозы в крови пациентам с сахарным диабетом часто назначаются регулярные измерения уровня глюкозы, диета с ограничением углеводов, физическая активность, прием сахароснижающих препаратов или инсулина.

Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет (СД) – это группа заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, при которых уровень глюкозы (сахара) в крови повышен из-за неспособности организма правильно усваивать углеводы.