Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

ТЭЛА – это резкое нарушение кровотока в легких, вызванное блокировкой крупных артерий или их мелких ветвей тромбом.

Эта патология объединяет два термина: «тромб» – сгусток крови, «эмбол» (от лат. embolus) – «препятствие» в сосуде, которое мешает крови проходить.

В зарубежной литературе вместо «тромбоэмболии легочной артерии» чаще употребляется термин «острая легочная эмболия» (acute pulmonary embolism). Это более широкое понятие, так как эмболом может быть не только тромб, но и холестериновая бляшка, инородное тело или осколок опухоли.

Почти в 90% случаях ТЭЛА вызвана образованием тромбов в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой вене. Поэтому в некоторых иностранных источниках тромбоэмболия легочных артерий объединяется в одну категорию с венозной тромбоэмболией.

Распространение ТЭЛА

Частота появления тромбоэмболии легочной артерии варьирует от 40 до 115 случаев на 100 000 человек в год. По данным развитых стран, где ведется сбор медицинской статистики, примерно 0,1% всего населения ежегодно умирает от ТЭЛА.

ТЭЛА у беременных

Часто ТЭЛА встречается у беременных и у женщин в послеродовом периоде. Риск тромбоза вен у женщин в процессе беременности увеличивается примерно в 4-5 раз по сравнению с небеременными.

В сфере акушерской практики обнаруживается случай венозной тромбоэмболии примерно от 0,5 до 2,2 случаев на 1000 родов. Из них около четверти переходят в состояние ТЭЛА.

Вероятность венозного тромбоза с последующим развитием ТЭЛА возрастает при наличии тромбофилии.

Классификация ТЭЛА

Тромбоэмболию различают по степени поражения артерий лёгких и риску смерти пациента.

По объёму поражения артерий лёгких:

• массивная — кровообращение нарушено более чем в 50% сосудов;
• субмассивная — в 30-50% сосудов не поступает кровь;
• немассивная — менее 30% сосудов осталось без кровоснабжения.

Для оценки риска летального исхода при ТЭЛА были разработаны две системы: PESI и sPESI. Первая является более детализированной, вторая — обобщенной.

Таблица оценки риска смерти пациента с ТЭЛА по шкале PESI и sPESI

.grid-table—73bp56{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

Толкование с учетом PESI

.grid-table—4u9kmt{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

.grid-table—mmvsjv{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

Основной причиной тромбоэмболии лёгочной артерии является образование тромбов в глубоких венах нижних конечностей. При этом около 90% случаев ТЭЛА приходится на эту причину.

Чаще всего тромбы образуются в области подколенно-бедренной части ног. Примерно в 50% случаев тромбоз на этом участке приводит к эмболии лёгочной артерии.

Образование тромбов в глубоких венах связано с различными факторами, объединяемыми в триаду Вирхова. В нее входят гиперкоагуляция, гемодинамические изменения и повреждение эндотелия — внутренней оболочки сосудов.

Гиперкоагуляция представляет собой повышенную свертываемость крови, проявляющуюся через слишком активное и быстрое образование тромбов.

Гемодинамические изменения представляют собой расстройства, которые могут замедлить кровоток. К ним могут привести, например, длительное отсутствие движения во время перелета или после различных ортопедических операций.

Повреждение внутренней оболочки — выход за пределы целости стенок сосудов. Это может произойти, например, в результате хирургического вмешательства, катетеризации вен, а также из-за повышенного уровня глюкозы при сахарном диабете.

Факторы, способствующие развитию нарушения целостности:

• наличие тромбоза глубоких вен в анамнезе;
• протекание тяжелых инфекций;
• приступы ожирения;
• применение оральных контрацептивов;
• наступление беременности;
• оперативное вмешательство;
• диагностика рака и химиотерапия;
• генетический путь, связанный с увеличением свертываемости крови (тромбофилия);
• диагностика сахарного диабета;
• наличие варикозного расширения вен в области нижних конечностей;
• наличие переломов в ногах;
• нахождение в постельном режиме более 3-х дней;
• длительная фиксация суставов ног.

Процесс развития нарушения целостности

Для понимания процессов, происходящих при тромбоэмболии, необходимо изучить систему кровообращения в организме человека.

Структура кровообращения

Основу системы кровообращения составляют сердце и сосуды. Их можно разделить на три основных типа: капилляры, артерии и вены.

Капилляры представляют собой сеть мельчайших кровеносных сосудов, пронизывающих всё тело. Кровь, проходящая через капилляры, обогащает ткани кислородом и выводит углекислый газ.

Строение артерий и вен напоминает дерево: они имеют основной ствол и множество отростков. Артерии переносят кровь с кислородом из левого предсердия в капилляры, а вены отводят кровь с углекислым газом в правое предсердие. Так функционирует круговорот крови, обеспечивающий газообмен в организме.

Малый круг кровообращения выполняет другую функцию. Он направляет кровь из правого отдела сердца в лёгкие через лёгочные артерии. В лёгких кровь освобождается от углекислого газа, насыщается кислородом, поступает в левый отдел сердца, а оттуда — возвращается в большой круг кровообращения.

В сердце венозная кровь направляется в лёгочные артерии. Из лёгких кровь возвращается в сердце по венам

Как происходит процесс газообмена

Для жизни и функционирования человеку, а точнее клеткам его организма, необходим кислород. При вдохе он поступает с воздухом в лёгкие, а оттуда попадает в кровь. При выдохе углекислый газ выводится из крови в лёгкие и покидает организм. Так происходит основной газообмен.

Кровь с углекислым газом движется из сердца в лёгкие по артериям. Из лёгких в сердце кровь, насыщенная кислородом, поступает по венам.

В случае, если лёгочная артерия блокируется тромбом (как правило, из вен ног), кровообращение в поражённой области прекращается. Кровь перестаёт поступать в лёгочную ткань, что приводит к нарушению газообмена. Человек ощущает недостаток воздуха и начинает дышать быстрее, пытаясь компенсировать дефицит кислорода.

Около 90% ТЭЛА связано с тромбозом глубоких вен в ногах

При блокировке более чем 30% лёгочного артериального русла тромбом, возникают проблемы с сердцем: оно вынуждено продолжать толкать кровь через «забитую» артерию, что приводит к его перегрузке.

В то же время происходит значительное снижение артериального давления.

Тяжесть симптомов и вероятность смерти от тромбоэмболии легочной артерии зависят от того, какая артерия была заблокирована тромбом и насколько легкие пострадали от недостатка газообмена.

Признаки ТЭЛА

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии проявляются неспецифически — то есть симптомы, которые возникают, характерны и для многих других заболеваний.

Возможные проявления ТЭЛА:

• Одышка, учащенное дыхание — из-за дефицита кислорода в крови. Обычно в положении лежа человеку с тромбоэмболией легкого становится легче дышать;
• Кашель — возникает из-за раздражения легких на фоне недостатка кислорода;
• Кровохарканье (иногда) — появляется при разрыве кровеносных сосудов легких из-за давления в легочной артерии;
• Нарушение функции сердца — из-за нагрузки правый желудочек хуже сокращается. Обычно патология выявляется на ЭКГ;
• Повышение температуры тела — из-за воспалительного процесса в тканях легких;
• Обморок — из-за дефицита кислорода и снижения артериального давления;
• Пониженная оксигенация — дефицит кислорода в крови, обнаруживается с помощью прибора пульсоксиметра;
• Боль в грудной клетке — возникает, если в часть легкого не поступает кровь и его ткани начинают отмирать. Такая патология называется инфарктом легкого;
• Гемодинамическая нестабильность — снижение артериального давления, нарушение общего кровообращения. Развивается, если тромб блокировал свыше 30% артерий в легких. Может привести к шоку и остановке сердца.

Иногда в результатах лабораторных исследований можно обнаружить маркер воспаления — С-реактивный белок, особенно при крупных эмболиях. Однако симптомы, такие как температура, кашель и боль в груди, могут быть очень похожи на инфекционные заболевания, например, на бронхит или пневмонию. Это может привести в заблуждение как пациента, так и врача.

При поражении более 50% лёгочных артерий единственным проявлением ТЭЛА может стать внезапная смерть.

Последствия тромбоэмболии лёгочной артерии

Чаще всего тромбоэмболия лёгочной артерии приводит к опасным сердечно-лёгочным осложнениям. Они могут значительно ухудшить состояние пациента или даже привести к смерти.

Одной из главных осложнений ТЭЛА при массированном поражении лёгочных артерий является хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ). Её проявление заключается в сильном увеличении давления в лёгочной артерии, что создает большую нагрузку на правое предсердие и желудочек.

Как результат, при ХТЭЛГ может возникнуть правосторонняя сердечная недостаточность. Из-за большой нагрузки мышцы правой части сердца ослабевают, перестают функционировать правильно, и нарушается кровообращение. В случае прогрессирования патологии, она может перейти в кардиогенный шок.

Кардиогенный шок представляет собой крайнюю степень сердечной недостаточности, при которой обе части сердца не могут нормально сокращаться. Артериальное давление снижается, кровь не достигает в достаточном объеме жизненно важных органов, и они постепенно перестают работать.

Также, из-за критических нарушений в функционировании сердца при тахикардии могут возникнуть фибрилляции желудочков.

При нормальном состоянии желудочки сердца сокращаются синхронно, имея частоту около 60 ударов в минуту. В случае фибрилляции желудочки начинают сокращаться значительно быстрее, но, что важно, — независимо друг от друга. Это приводит к полному нарушению кровообращения, а затем к остановке сердца.

Для лечения фибрилляции желудочков используется дефибриллятор. Этот устройство посылает электрический импульс, который выравнивает сокращение желудочков и восстанавливает ритм сердца.

Кроме того, в течение 14 дней после возникновения тромбоэмболии легочной артерии сохраняется высокий риск тромбоза сосудов. Повторный тромбоз может привести не только к новой тромбоэмболии легочной артерии, но и к другим серьезным нарушениям: инфаркту миокарда или инсульту. Предотвратить такие осложнения возможно только своевременным и адекватным лечением.

Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Первичной диагностикой тромбоэмболии лёгочной артерии, как правило, занимается врач скорой помощи. Если пациент находится в стационаре на момент возникновения патологии, предположить развитие тромбоэмболии легочной артерии может лечащий врач.

Часто тромбоэмболия лёгочной артерии может маскироваться за другими заболеваниями и их симптомами. Иногда её можно перепутать с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью или заболеваниями лёгких. Болезнь также может возникнуть как осложнение после хирургических операций, травм или онкологических заболеваний.

Чтобы не проводить обширные обследования каждому пациенту с жалобами на одышку или боль в груди, была разработана специальная система, которая позволяет оценить вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии.

Таблица оценки вероятности тромбоза глубоких вен

.grid-table—tl9a9e{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

Выяснение результата:

• 0 очков — вероятность образования тромбов невелика (3%);
• 1–2 очка — вероятность средняя (17%);
• 3 очка и более — вероятность высокая (75%).

Если вероятность высокая, доктор сразу направит пациента на аппаратное обследование. Если вероятность средняя или низкая — сначала будут рекомендованы лабораторные исследования.

Аппаратное обследование при тромбозе

Аппаратная диагностика проводится в случаях высокого риска образования тромбов в глубоких венах и тромбоэмболии легочной артерии.

Исследование КТ-ангиографии позволяет визуально оценить состояние легочных артерий и их проходимость. Для этой процедуры пациенту вводят специальный контрастный раствор с йодом, который выделяет кровеносные сосуды на изображении.

Ангиография считается одним из ключевых методов диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии, однако не всегда возможно её провести. Например, она противопоказана для беременных женщин, пациентов с аллергией на йод или с некоторыми заболеваниями щитовидной железы (гипертиреоз). Кроме того, не все медицинские учреждения располагают томографом — необходимым оборудованием для проведения данного исследования.

Компьютерный томограф

Процедура ангиопульмонографии дает возможность детально изучить сосуды легких. Однако это достаточно инвазивный метод — врачу необходимо проникнуть в сосуды изнутри. Обычно доступ к кровеносному руслу получают через вену на бедре: ее прокалывают, затем через прокол вводят тонкую трубку — катетер. Его втыкают в вену, затем в правое предсердие, желудочек, и оттуда — в легочную артерию. Контрастное вещество вводится непосредственно в нее.

Данный метод долгое время считался самым точным, но он слишком сложный для применения. КТ-ангиография дает не менее точные результаты, однако не требует никаких инвазивных процедур, кроме введения контраста через вену на руке.

УЗИ нижних конечностей — это метод, который обнаруживает тромбозы глубоких вен ног. С учетом симптоматики, возникающей при тромбоэмболии легочной артерии, это может быть основанием для установления диагноза.

Процесс перфузионного сканирования или сцинтиграфии предполагает, что пациент вдыхает специальную воздушную смесь с контрастными химическими веществами. Когда эти вещества вместе с кислородом попадают в лёгкие, они проникают в кровеносные сосуды и подсвечивают их. Если сосуды закупорены тромбом и в них отсутствует кровоток, они не подсветятся и на изображениях будут иметь тёмный оттенок.

Однако эту процедуру проводят нечасто – обычно только в случае наличия противопоказаний к компьютерной томографии с ангиографией. Сцинтиграфия менее точная по сравнению с КТ, и не в каждой медицинской учреждении есть возможность ее проведения.

Рентгенографию органов грудной клетки проводят чаще всего для дифференциальной диагностики различных заболеваний. Рентген не всегда показателен при тромбоэмболии лёгких, однако может выявить, например, бактериальную пневмонию, при которой возникает одышка и боль в груди.

Для утверждения диагноза и проверки состояния сердца могут назначить ЭКГ. Именно на эту часть сердца ложится большая нагрузка при развитии лёгочной тромбоэмболии, но даже отсутствие патологии не исключает возможности развития ТЭЛА.

Лабораторные исследования

Анализы проводят в случаях, где вероятность тромбоза (согласно таблице диагностики) считается средней или низкой.

Одним из основных лабораторных исследований является определение уровня D-димера в крови, который всегда повышается при наличии ТЭЛА.

Однако имеется и значительный недостаток: анализ неспецифичен. Факт в том, что D-димер повышается при любых тромбозах – в венах ног, в сердце, в мозге. Кроме того, его уровень может быть выше нормы у беременных женщин, пациентов в стационаре, а также у людей с тяжелыми инфекциями и воспалительными заболеваниями.

Таким образом, точно определить ТЭЛА по одному анализу невозможно. Однако если уровень D-димера повышен, сопутствуют боли в груди и одышка, врач направит пациента на аппаратное обследование для уточнения диагноза.

Дополнительно специалист может назначить изучение уровня тропонина и натрийуретических пептидов, которые увеличиваются при заболеваниях сердца (инфаркт, сердечная недостаточность).

Для оценки состояния системы свертывания крови и сердечной мышцы врач также может назначить анализ на уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) и время протромбина, а также общий анализ крови.

Методы лечения ТЭЛА

В начале лечения тромбоэмболии легочной артерии пациенту назначают поддерживающую терапию. При низком уровне насыщения крови кислородом менее 90% проводят кислородотерапию. При значительном падении артериального давления назначаются вазопрессоры — эти препараты повышают давление за счет сужения сосудов.

Если риск смерти при диагностике и определении типа ТЭЛА низкий, область поражения артерий невелика и состояние пациента удовлетворительное, после осмотра врач может направить пациента на амбулаторное лечение.

Пациенты с нарушениями кровообращения, которые находятся в нестабильном состоянии, обязательно будут госпитализированы. Тромболитики — это медикаменты, которые используются под медицинским наблюдением для растворения тромбов. Стабильным пациентам также могут быть назначены антикоагулянты, которые помогают предотвратить свертывание крови.

Регидратационную терапию, которая направлена на увеличение объема крови путем введения физиологического раствора через вену для повышения артериального давления, проводят осторожно и под постоянным наблюдением.

При обнаруженном тромбозе глубоких вен нижних конечностей, врач также сосредоточится на лечении этого заболевания, поскольку существует высокий риск развития рецидива тромбоэмболии легких.

При нарушении ритма сердца проводят дефибрилляцию с использованием электрического импульса. В случае остановки сердца применяют сердечно-легочную реанимацию. Некоторым пациентам может потребоваться искусственная вентиляция легких, однако это может негативно сказаться на кровообращении в организме из-за воздействия на гемодинамику дыхательных движений, которые отсутствуют при искусственной вентиляции легких.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Существует неспецифическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, регулярно проходить медицинские обследования, если что-то вызывает беспокойство. Кроме того, крайне важно лечить хронические заболевания и принимать лекарства, выписанные врачом. Особенно это актуально для патологий, связанных с повышенным артериальным давлением, диабетом, нарушениями свертываемости крови.

После хирургического вмешательства и во время его очень важно носить компрессионное белье по назначению врача. Оно помогает снизить риск тромбоза глубоких вен ног, который часто становится причиной развития ТЭЛА. Также необходимо вовремя принимать антикоагулянты и другие лекарства во время реабилитации, если такие назначения были сделаны специалистом.

Если у вас возникли симптомы тромбоза глубоких вен, обязательно обратитесь к врачу. Это поможет предотвратить развитие ТЭЛА.

Признаки тромбоза глубоких вен ног:

• отечность одной или двух ног;
• распирающая боль в отечной конечности;
• боль в икроножной мышце при сгибании стопы себе на встречу (симптом Хоманса);
• иногда появляется синюшность стопы.

В случае внезапного появления симптомов, важно сообщить врачу об операциях и травмах, которые произошли за последний год. Также упомянуть о принимаемых препаратах, включая гормональные (например, оральные контрацептивы, заместительная терапия во время менопаузы и т.д.). Необходимо также перечислить выявленные хронические заболевания и препараты, которые были назначены для их лечения. Эта информация может значительно ускорить установление диагноза.

Прогноз

Обнаружить ТЭЛА очень сложно. Приблизительно в трети случаев патологию удается выявить только после смерти — и иногда даже не всегда. Это происходит по целому ряду причин:

• Развитие тромбоэмболии может произойти при наличии другого серьезного заболевания, у которого проявления более ярко выражены, например, при инфаркте миокарда;
• Для точной диагностики тромбоэмболии лёгких необходимо оборудование медицинского учреждения высокого уровня;
• Выявить тромбоэмболию лёгочной артерии при вскрытии тела умершего пациента способен лишь патологоанатом при тщательном изучении лёгочных артерий. Специфические показания необходимы для этого. Другие патологии, которые могли привести к смерти, обычно привлекают больше внимания и «затушевывают» факт возможной тромбоэмболии лёгочной артерии.

Поэтому прогнозировать эту патологию сложно. Он зависит от степени тяжести состояния и от степени забивания тромбом лёгочных артерий.

Лишь врач, который лечит, может предположить результат ТЭЛА после проведения обследования пациента на основе клинической картины. Тем не менее, стоит отметить, что своевременное обращение за медицинской помощью при возникновении первых подозрительных симптомов значительно повышает шансы пациента на выживание.

Ссылки

1. Моисеева О.М. Тромбоэмболия легочной артерии: алгоритм диагностики и лечения. М. ГЭОТАР — Медиа. 2016.
2. Венозные осложнения во время беременности и послеродового периода. Акушерская тромбоэмболия. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2022.
3. Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. РМЖ. 2003.

Осложнения при тромбоэмболии легочной артерии

Когда тромб забивает легочную артерию, это может вызвать серьезные проблемы для организма. Осложнения, возникающие при тромбоэмболии легочной артерии, могут привести к тяжелым последствиям для здоровья пациента.

Важно своевременно начать лечение осложнений тромбоэмболии легочной артерии, чтобы предотвратить ухудшение состояния пациента. Эффективная терапия может спасти жизнь и предотвратить возможные осложнения загрозит.

При тромбоэмболии легочной артерии у пациента могут возникнуть осложнения в виде острых форм болевых симптомов, затрудненного дыхания, сердечной недостаточности, аритмий и других серьезных состояний. Чтобы избежать осложнений, необходимо немедленно обратиться к врачу и начать лечение соответствующими методами.

Лечение острых и хронических форм тромбоэмболии легочной артерии

Острое лечение: при острой тромбоэмболии легочной артерии необходимо провести медикаментозную терапию для растворения тромбов и восстановления нормального кровообращения. Важно немедленно обратиться за медицинской помощью и начать лечение под наблюдением специалистов.

Хроническое лечение: при хронической форме тромбоэмболии легочной артерии, как правило, проводится длительное лечение антикоагулянтами для предотвращения образования новых тромбов и снижения риска рецидива заболевания. Также может потребоваться хирургическое вмешательство в некоторых случаях.

Ключевым моментом в лечении тромбоэмболии легочной артерии является индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывая его состояние здоровья, степень заболевания и наличие сопутствующих патологий. Важно следить за рекомендациями врача и соблюдать предписания по лечению для достижения наилучших результатов.

Эффективность профилактики тромбоэмболии легочной артерии

Важность предупреждения тромбоэмболии легочной артерии

Проведение профилактических мероприятий для снижения риска развития тромбоэмболии легочной артерии имеет огромное значение для сохранения здоровья пациентов. Предупреждение данного состояния является важной задачей современной медицины, поскольку тромбоэмболия легочной артерии может иметь серьезные последствия и привести к летальному исходу.

Методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии

Существует ряд эффективных методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии, включая раннее выявление предрасполагающих факторов, назначение антикоагулянтов, физическую активность и соблюдение режима питания. Также важную роль играют профилактические меры при оперативных вмешательствах и послеоперационном периоде.

Эффективность профилактики: результаты и статистика

Исследования показывают, что правильно организованная профилактика тромбоэмболии легочной артерии значительно снижает вероятность возникновения этого состояния у пациентов. Статистические данные свидетельствуют о том, что строгое соблюдение рекомендаций специалистов по профилактике позволяет значительно уменьшить количество случаев тромбоэмболии легочной артерии.

Важно помнить, что эффективность профилактических мер зависит от внимательности и ответственности как медицинского персонала, так и пациентов, что в конечном итоге способствует улучшению качества жизни и снижению смертности от тромбоэмболии легочной артерии.

Новые подходы в выявлении и лечении тромбоэмболии легочной артерии

В данном разделе статьи рассматриваются инновационные методы диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии. Основной упор делается на современные подходы, которые позволяют более точно определять наличие тромба и эффективно бороться с этим состоянием.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем вызвана тромбоэмболия лёгочной артерии?

Тромбоэмболия лёгочной артерии вызвана закупоркой просвета крупных артерий или их более мелких ветвей кровяным сгустком, который обычно образуется в глубоких венах ног (тромбоз).

Как проявляется тромбоэмболия лёгочной артерии?

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии включают кратковременное одышку, боль в груди, кашель, а также появление кровохарканья. В некоторых случаях проявления могут быть недостаточно выраженными.

Каковы факторы риска для развития тромбоэмболии лёгочной артерии?

Факторы риска включают наличие тромбоза в глубоких венах (тромбофлебит), нарушения свёртываемости крови, рак, сердечно-сосудистые заболевания, травмы, операции, длительное неподвижное положение и другие состояния, способствующие образованию тромбов.

Каковы методы диагностики и лечения тромбоэмболии лёгочной артерии?

Диагностика включает КТ-ангиографию и дуплексное сканирование, а также анализы крови. Лечение обычно включает антикоагулянты, лекарства для растворения тромбов, а в случае тяжелой формы — хирургическое вмешательство.